低分子肝素, 是20世紀70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝藥物。臨床上主要用于預防深靜脈血栓、肺動脈血栓, 治療不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死, 還用于體外循環(huán)和血液透析等。與肝素相比,它具有生物利用度高、抗栓作用強、出血不良反應少等優(yōu)點, 因此, 在臨床上的應用越來越廣，尤其在心內(nèi)科，隨著胸痛急救通道的開放，低分子肝素在急性心梗病人的溶栓治療中的使用率幾乎達到100%。但在臨床應用中, 注射部位皮下出血、疼痛仍是其常見的不良反應。近年來, 為減少出血、疼痛, 護士長通過查閱文獻資料結合臨床經(jīng)驗，將皮下注射方法在傳統(tǒng)方法的基礎上進行了改良，現(xiàn)綜述如下。

1.注射部位

1.1 上臂三角肌下緣作為傳統(tǒng)的皮下注射部位, 上臂三角肌下緣的注射范圍小, 皮下脂肪層相對薄, 反復注射易形成硬結, 影響藥物的吸收同時該部位皮下組織菲薄, 如以30－40度注射, 針頭易刺人肌肉層, 肌層毛細血管豐富, 低分子肝素為抗凝藥物, 刺破后易形成深部血腫, 引起脹痛, 機化后形成硬結。皮下出血可以造成患者局部疼痛, 較大面積的出血和血腫使患者產(chǎn)生緊張心理, 對護士產(chǎn)生不信任感, 還影響藥物吸收而影響治療效果。

1.2 腹部皮下注射：腹部皮下脂肪多, 毛細血管相對少皮下注射面積大, 溫度恒定, 藥物吸收快, 同時不受運動的影響，便于操作, 特別適宜需臥床休息的患者，故可作為皮下注射低分子肝素的首選部位。

2 注射方法

2.1 常規(guī)皮下注射前需排凈注射器內(nèi)的空氣，以免空氣進入皮下。由于低分子肝素注射液劑量?。?/span><1ml）,按常規(guī)方法排氣，總會有少量藥物殘留在注射器中，導致藥物劑量不足，若藥物不能充分利用，則達不到滿意的臨床抗凝效果；同時由于排氣不當藥液往往從針尖處溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細血管，導致皮膚瘀斑形成。因此，在注射前不排氣，將空氣彈指藥液上方，注射結束后空氣正好填充于針乳頭和針頭內(nèi)，用氣體代替藥液，將藥液全部注入皮下,既保證了注射劑量的準確, 又避免了針尖上的藥液對局部的刺激,可減少疼痛和局部淤血。

2.2 進針

2.2.1 傳統(tǒng)進針法與垂直進針法 傳統(tǒng)的進針方法為左手繃緊腹部皮膚, 右手持注射器,針尖斜面向上與皮膚呈30一40度，快速刺入皮膚。傳統(tǒng)進針法斜刺時涉及部位較多, 若針頭不慎刺人血管, 只壓迫穿刺點不能有效壓迫止血，又因低分子肝素為抗凝藥, 損傷小血管易引起出血, 使腹壁皮下組織形成淤血、癖斑。改良方法為左手拇指、示指提起腹壁皮膚形成皺褶, 固定針頭垂直進針約1cm(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)。注射時若提起腹壁皮膚垂直刺人, 進針速度快, 針頭在皮膚內(nèi)行程短, 對局部皮下組織損傷小, 不易引起皮膚淤血，患者的痛感明顯減輕。

2.3 拔針與按壓

2.3.1 注射完畢停留10s再拔針，可使藥液基本擴散, 皮下組織可以充分吸收針頭前面的余液，保證藥液劑量的準確性。

2.3.2 按壓時間和力度 低分子肝素皮下注射后壓迫時間和力度與皮下出血及出血面積有關。低分子肝素皮下注射后局部壓迫時間為10min,如果按壓時間短，在血液未凝固之前停止壓迫, 則會造成出血, 且出血時間越長, 出血的面積也會越大，臨床觀察按壓時間為10min可適當減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積。壓迫力度以皮膚下陷1cm為度, 局部按壓力度不宜過大，由于腹壁淺表層和肌層毛細血管豐富, 壓迫力度大, 增加藥物對局部的刺激和擠壓, 則易引起局部毛細血管壁的破裂,因此，以1cm為度。

綜上所述, 低分子肝素是一種抗凝、抗栓藥物, 注射過程和吸收過程中均可破壞局部毛細血管壁, 引起毛細血管壁破裂出血, 形成腹壁皮下出血甚至皮下血腫, 導致患者疼痛不適, 影響藥物的吸收。其皮下注射引起的局部出血及疼痛與注射部位、注射方法、拔針后局部是否按壓及按壓時間等有關, 注射過程中, 護士應選擇最佳途徑和方法, 以盡可能地減少局部創(chuàng)傷、減輕患者痛苦、提高治療效果。

作者：心內(nèi)一 錢紅娟