(相關(guān)法律知識、 護理記錄存在問題、 書寫規(guī)范、 病歷管理)

　　病歷是診療工作中形成的文字、符號、影像、切片等資料的總和。凡是就診者必須要有病歷，(包括村衛(wèi)生室)熟人、親戚等更要有病歷。

　　病歷是產(chǎn)品，它是手工為主的由多人、多科、多環(huán)節(jié)生產(chǎn)的產(chǎn)品，體現(xiàn)了醫(yī)院的協(xié)作勞動。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，病歷是舉證的法律書證，是判定責(zé)任的重要證據(jù)之一。

　　由于護理工作失誤引起的侵權(quán)訴訟，在處理過程中同樣會涉及舉證問題，故護理人員有必要了解法律關(guān)于舉證和舉證責(zé)任。

　　舉證責(zé)任：依據(jù)最高人民法院2002年4月1日實施實施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，一般民事訴訟遵循“誰主張，誰舉證”的原則，也就是說，無論原告、被告，都有責(zé)任提供證據(jù)并加以證明。

　　舉證責(zé)任倒置：(由被告負(fù)責(zé)舉證)，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的苦干規(guī)定》的第四條“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”，并更加強調(diào)了醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任。

　　舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療機構(gòu)的影響：

　　積極意義：有利于醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為;

　　消極因素：助長患者濫用訴權(quán)，致醫(yī)療于困境：

　　2、物證

　　3、證人證言

　　4、視聽資料

　　5、鑒定結(jié)果

　　書證：

　　1、病歷資料：病歷要成為醫(yī)療證據(jù)，必須同時具備證據(jù)的三個特征：真實性、關(guān)聯(lián)性、合法性。即必須是客觀原始、真實、符合國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、行政規(guī)章的要求并下所涉侵權(quán)案件事實相關(guān)的。

　　2、各種醫(yī)學(xué)證明文件：同樣必須具備證據(jù)的三個特征才能被法庭采信。

　　護理記錄是一把雙刃劍，改善護理記錄一方面可以改變以往護理記錄欠缺，舉不出證據(jù)的局面;另一方面，因工作不到位或不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化貽誤搶救時間，客觀護理記錄也是保護病人合法權(quán)益的依據(jù)。

　　目前我院護理記錄存在的問題：

　　項目填寫不全或有誤

　　例：有些住院病人自認(rèn)為生命體征正常，拒測體溫，護理人員描繪體溫來保持病歷完整性。

　　例：入院時間，常常反映醫(yī)護處理的及時性，它是醫(yī)療糾紛的焦點。

　　護理記錄真實性存在缺陷：

　　例：病人數(shù)日無大便，體溫單上記錄大便2次/日，未引起重視，而用力大便誘發(fā)腦溢血。

　　例：未測生命體征而隨意填寫。

　　對主觀與客觀的判斷混淆

　　例：病人出現(xiàn)辱罵護士、隨意傾倒東西等現(xiàn)象，護士書寫“患者精神異?！?，這是主觀判斷，為錯誤記錄，護士應(yīng)把病人異常行為真實記錄。

　　例：“病人血壓偏高”為主觀記錄，護士應(yīng)描述所測血壓數(shù)值。

　　用詞不恰當(dāng)

　　例：患者夜間無不適主訴，什么是不適主訴?一般情況慎用;

　　例：病情相對平穩(wěn)，相對平穩(wěn)應(yīng)以生命體征來說明。

　　例：未見明顯再出血現(xiàn)象，應(yīng)寫“有”或“無”出血現(xiàn)象。

　　例：未訴腹痛等，等的含意是什么?為糾紛隱患。

　　例：胸腹腔引流血性液體少許，應(yīng)具體客觀描述，如腹帶上或敷料上可見滲血。

　　例：家屬放棄治療，應(yīng)以家屬簽字為準(zhǔn)。

　　例：無效記錄：如特殊情況、無病情變化、繼續(xù)觀察。

　　抄襲醫(yī)療記錄

　　例：護士擔(dān)心護理記錄與醫(yī)療記錄不符會給自己引起麻煩。護理記錄單上出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音，右下肺哮鳴音”，這說明護理人員對病人病情變化的客觀記錄缺乏認(rèn)識。字跡潦草，無法辨認(rèn)，尤其是簽名，用涂、粘、刮等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　容易產(chǎn)生糾紛的記錄

　　例：患者腎功能衰竭，腹脹伴腹水明顯，血透室無法安排。

　　例：產(chǎn)婦急需剖宮產(chǎn)，手術(shù)室無法安排手術(shù)。

　　護理記錄書寫要做到：

　　寫我所做，

　　做我所寫，

　　糾我所錯。

　　直接記錄法：適用于一般患者，流水賬，有什么，記什么，客觀、準(zhǔn)確、有依據(jù)。

　　問題記錄法：適用于危重患者，PIO型，以生命體征或某一系統(tǒng)的體征、癥狀為主線。

　　時間性：具體到分，前后順序與實際相符隨時變化隨時記錄。

　　準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量、引流液的色量，生命體征的數(shù)值。

　　體征性：以體征為主，少評價、少主觀、多客觀。

　　護理記錄的具體內(nèi)容：

　　臨床資料

　　治療護理措施

　　反應(yīng)與護理效果

　　臨床資料：

　　主訴?！耙曰颊咧髟V……”來敘述。

　　原有及新出現(xiàn)的癥狀、體征。

　　對病情或狀況的判斷有明確意義的資料。

　　記錄病人自覺癥狀、情緒、心理。

　　極重要的檢查結(jié)果。

　　患者新出現(xiàn)的情況。

　　護理措施：

　　觀察內(nèi)容。如生命體征變化、藥物不良反應(yīng)。

　　治療護理措施。

　　對病人或家屬的教育。

　　護士長查房。記錄查房的時間及查房者。

　　反應(yīng)及護理效果：

　　例：病人營養(yǎng)狀況改善，體重增加。

　　例：病人未發(fā)生皮膚破損與感染。

　　在院病歷管理。

　　出院病歷管理。

　　復(fù)印病歷的規(guī)定。

　　發(fā)生醫(yī)療糾紛時封存病歷的有關(guān)規(guī)定。

　　(梁占雷)