* 　何謂職業(yè)暴露：

　　醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理工作中意外被病原體感染的血液、體液污染了破損皮膚或黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。

　　醫(yī)務(wù)人員因其職業(yè)的特殊性，每天都有因職業(yè)暴露獲得感染的危險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員被感染后可將感染傳播給病人或其他的工作人員。

　　我國(guó)是乙型肝炎高發(fā)國(guó)家，艾滋病的流行在我國(guó)也已進(jìn)入快速增長(zhǎng)期，從高危人群向普通人群擴(kuò)散，隨著艾滋

　　病患者和病原攜帶者增多，醫(yī)務(wù)人員面臨職業(yè)暴露的可能性就越大。

　　職業(yè)暴露導(dǎo)致的傷害不僅直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也嚴(yán)重危害醫(yī)務(wù)人員的心身健康。繼2003年SARS流行中醫(yī)務(wù)人員暴露感染事件已引起國(guó)家重視和社會(huì)的廣泛關(guān)注。國(guó)內(nèi)又報(bào)告了多起醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的傷害事件。

　　如何加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)，避免職業(yè)暴露的發(fā)生，已是迫在眉睫。

　　2003年以來(lái)衛(wèi)生部相繼出臺(tái)了《醫(yī)務(wù)人員傳染性非典型肺炎防護(hù)工作指南》、《禽流感職業(yè)暴露人員防護(hù)指導(dǎo)原則》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)指導(dǎo)原則》、《實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)條例》等系列規(guī)范，以指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確防范，減少暴露導(dǎo)致的傷害。

　　但由于起步較晚，醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)意識(shí)較弱及國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，制約了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)工作的發(fā)展。

　　主要表現(xiàn)在:

　?、?對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)傷害的流行病學(xué)缺乏系統(tǒng)的研究：

　　如醫(yī)務(wù)人員乙肝病毒的攜帶率與一般人群的差異、醫(yī)務(wù)人員針刺傷的發(fā)生率、臨床針刺傷的人群特異性、發(fā)生針刺傷后感染血源性疾病的幾率、醫(yī)務(wù)人員結(jié)核的發(fā)生率、接觸傳染性疾病后自身感染或自身感染某些傳染病而傳播給病人的報(bào)道較少等.

　?、?對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理與控制措施的研究和效果評(píng)價(jià)不夠，沒(méi)有建立安全防護(hù)制度。

　　③ 對(duì)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露的培訓(xùn)與教育做的較少： 國(guó)內(nèi)某醫(yī)院對(duì)222名護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)能力進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括診療操作過(guò)程中戴手套、手消毒的情況、針刺傷情況、職業(yè)防護(hù)知識(shí)知曉率等。結(jié)果：戴手套的意識(shí)差、針刺傷發(fā)生率高達(dá)81.08%，而知道針刺傷后進(jìn)行血液檢測(cè)率相當(dāng)?shù)蜑?1.04%。輪轉(zhuǎn)過(guò)感染科的醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)知識(shí)知曉率高于未輪轉(zhuǎn)過(guò)感染科的醫(yī)護(hù)人員。

　　④ 尚未制定醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制指南。

　　⑤ 對(duì)醫(yī)務(wù)人員的疫苗接種制度有待完善(目前接種較多的主要是乙肝疫苗)。

　?、?對(duì)患有需隔離疾病的醫(yī)務(wù)人員的評(píng)價(jià)和休息制度待完善。

　　* 　最容易發(fā)生職業(yè)暴露的人群：

　　可涉及各類醫(yī)務(wù)人員。但直接與患者的血液體液有密切接觸的醫(yī)務(wù)人員：如外科、口腔科、婦產(chǎn)科、急診、血庫(kù)、ICU、血液透析病室、檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室、直接為HlV/AIDS患者診療護(hù)理、分娩接產(chǎn)的工作人員。

　　這類人群所面臨的職業(yè)暴露機(jī)會(huì)比其他科室多，所受到的傷害程度也更大。

　　根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)：

　　醫(yī)務(wù)人員HIV感染發(fā)生率依次：護(hù)士35.7%，臨床科室實(shí)驗(yàn)人員13%，外科醫(yī)生6.1%，醫(yī)務(wù)管理人員5.7%，看護(hù)4.2%，非臨床科室2.6%，透析人員1.5%，尸檢技術(shù)員0.7%。

　　* 　容易發(fā)生職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素：

　?、?診療過(guò)程中接觸到各種病原體及傳染病。

　　② 進(jìn)行侵入性操作時(shí)接觸血液、體液。

　　③ 手術(shù)操作中醫(yī)務(wù)人員手被劃傷或刺傷 、切開(kāi)引流時(shí)皮膚黏膜直接接觸、或做組織標(biāo)本切片。

　?、?針刺傷是醫(yī)務(wù)人員最常見(jiàn)的一種職業(yè)性損傷，針刺傷可傳播20多種血源性傳染病。據(jù)統(tǒng)計(jì)80-90%的健康醫(yī)務(wù)人員患傳染病是針刺傷所致，其中護(hù)士又占了80%。

　?、?手術(shù)中血液或體液、羊水噴濺到面部、眼、口、鼻

　　⑥ 在內(nèi)鏡室，病原體主要通過(guò)污染的血液、體液、消化道、呼吸道分泌物直接接觸感染或通過(guò)呼吸道經(jīng)空氣傳播而感染。特別是活檢過(guò)程中的損傷性血性分泌物是主要的傳染源。

　?、?對(duì)使用后的醫(yī)療器械、標(biāo)本、感染性廢棄物處理時(shí)被劃傷或刺傷

　　*　醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的特點(diǎn)：

　　1、接觸的病原體未知：醫(yī)務(wù)人員常常接觸的是各類病人，病情各異、病種復(fù)雜、各類急慢性感染性疾病、甚至烈性傳染病病原攜帶者如果混在一般病人中間，常常不易確診，病人和醫(yī)務(wù)人員之間的交叉感染機(jī)會(huì)始終是存在的。

　　2、暴露的途徑多：工作中通過(guò)多種途徑發(fā)生暴露：

　?、胖苯咏佑|：體表和體表的接觸(通過(guò)手)，病原微生物在感染/定植者和易感宿主之間傳播。

　?、?間接接觸：通過(guò)已污染的器具如設(shè)備、器械等。

　?、?飛沫傳播：如咳嗽、咳痰、噴嚏、談話或支氣管鏡檢查等方式傳播，通常距離較近。

　?、?空氣傳播：接觸長(zhǎng)時(shí)間懸浮于空氣中的含有微生物的飛沫或塵埃粒子。

　?、?消化道傳播：通過(guò)污染食物、水等媒介傳播。

　?、?血液、體液傳播：接觸污染的血液、體液(包括精液、陰道分泌物、腦脊液、滑膜液、胸膜液、心包液和羊膜液)。

　　當(dāng)前對(duì)醫(yī)院工作人員威脅最大的是HBV、HCV、HIV、肺結(jié)核。

　　職業(yè)暴露的主要途徑和病原體

　　*　職業(yè)暴露后發(fā)生感染的機(jī)率：

　　職業(yè)暴露發(fā)生后確實(shí)存在發(fā)生感染的可能，但實(shí)際上感染的機(jī)率是很低的。如果嚴(yán)格執(zhí)行了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、在暴露發(fā)生后立即對(duì)暴露部位應(yīng)急處理或預(yù)防用藥后，是完全可以避免暴露后感染發(fā)生。

　　研究資料表明，暴露后發(fā)生感染的機(jī)率：

　　被污染的針具刺傷后：HIV感染的機(jī)率為0.33%、HBV為19- 40%、HCV為0.2-6.0%。

　　粘膜表面暴露于HIV病毒：感染的機(jī)率為0.09%。

　　皮膚無(wú)破損暴露者無(wú)感染發(fā)生。

　　*   發(fā)生職業(yè)暴露的根本原因:

　　1、沒(méi)有制定內(nèi)部安全防護(hù)管理制度。

　　2、缺乏自我防護(hù)知識(shí)與技能，職業(yè)安全教育不普及。醫(yī)務(wù)人員對(duì)于職業(yè)暴露及其危險(xiǎn)性不了解，自我防護(hù)意識(shí)淡漠，不重視標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。(醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)、教育，已被多數(shù)國(guó)家認(rèn)為是減少職業(yè)暴露的主要措施，美國(guó)CDC已將該工作作為強(qiáng)制執(zhí)行的項(xiàng)目推薦給全美國(guó)所有的醫(yī)院 )。

　　3、沒(méi)有遵守安全操作規(guī)程。因不重視或怕麻煩而長(zhǎng)期形成不規(guī)范的操作習(xí)慣：

　?、?在接觸血液、體液、分泌物時(shí)不戴手套(降低成本;有的認(rèn)為戴手套操作不方便、怕病人抱怨等)。

　?、?在有可能發(fā)生血液、體液噴濺時(shí)不戴防護(hù)鏡。

　?、?用手直接接觸使用后的銳器或針頭雙手復(fù)帽的動(dòng)作、手術(shù)臺(tái)上遞器械、對(duì)使用后的注射器或銳器進(jìn)行毀型。

　　4、工作中突發(fā)意外、不知情：如急診搶救時(shí)(尤其外傷)來(lái)不及戴口罩、手套和防護(hù)眼鏡、穿隔離衣或防滲圍裙，醫(yī)護(hù)在操作時(shí)被噴濺或刺傷，事后病人被查出是病原攜帶者。

　　國(guó)家現(xiàn)在推行自愿檢測(cè)，不支持醫(yī)院對(duì)病人強(qiáng)行檢測(cè)，使得醫(yī)務(wù)人員和病人一樣，處于不可知的危險(xiǎn)之中。

　　*   醫(yī)護(hù)人員在工作中如何做到自身防護(hù)：

　　醫(yī)護(hù)人員應(yīng)樹(shù)立“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的觀念，按正規(guī)的操作程序，并使之成為習(xí)慣性行為：

　?、僭谶M(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完脫去手套后應(yīng)立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒，可用75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行涂擦。

　?、?如果工作中有可能發(fā)生血液、體液飛濺，應(yīng)當(dāng)戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者橡膠圍裙。

　?、郛?dāng)醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損(傷口、皮膚炎癥)時(shí)，如果要進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套，結(jié)束后立即洗手。

　?、?醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

　?、?使用后的銳器(針、刀、剪等)應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒(塑料桶、鐵桶等)，統(tǒng)一處理。特別要強(qiáng)調(diào)的是，絕對(duì)禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

　　WHO新頒布《醫(yī)院感染預(yù)防與控制實(shí)用指南》提出減少血源性傳播疾病引起感染措施：

　?、?通過(guò)正確執(zhí)行附加屏障防護(hù)，堅(jiān)持做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防;

　?、?使用安全器械和尖銳物處理系統(tǒng)，減少銳器的暴露;

　　③ 不斷組織醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行銳器安全操作培訓(xùn);

　?、?采取的措施必須包括：病人的篩檢、銳器和廢棄物的處理、保護(hù)性著裝、意外的接種，消毒和滅菌;

　?、?暴露后立即獲得感染源病人的血清學(xué)檢查，暴露后的預(yù)防應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，并定期檢查血清轉(zhuǎn)化。

　　*   醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理：

　　銳器傷：1.保持鎮(zhèn)靜 2.迅速地脫去手套 3.立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓受傷部位，使部分血液排出，相對(duì)減少污染程度 4.流動(dòng)水沖洗 5.碘酒、酒精消毒受傷部位。

　　噴濺或浸泡所致的污染：

　　1.迅速、敏捷地脫去帽子、口罩、手術(shù)衣。

　　2.漱口、或生理鹽水沖洗眼睛。

　　針刺傷：據(jù)國(guó)內(nèi)幾家醫(yī)院調(diào)查資料顯示：大約有78.4%～81.9%的醫(yī)務(wù)人員工作中有被銳器刺傷的歷史，針刺傷5次以上者達(dá)17.9%。

　　美國(guó)在《關(guān)于接觸血源傳播病原體職業(yè)安全健康標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施后，針刺傷害事件從1996年的100萬(wàn)件/年，下降到了2000年的38.5萬(wàn)件/年。

　　采取禁用可循環(huán)使用的注射器、改用一次性注射器、使用銳利器具專用的存放盒、防護(hù)手套和其他個(gè)人防護(hù)工具等，這些預(yù)防方法都起到了積極的效果。

　　美國(guó)健康工作者國(guó)家監(jiān)督部門指出有6種器械是導(dǎo)致傷害的主要元兇：皮下注射針頭(32%)，組織縫合針(19%)，有翼鋼針(蝶形鋼針12%)，手術(shù)刀片(7%)，靜脈內(nèi)導(dǎo)管管芯針(6%)，采血針(3%)。

　　引起針刺傷害的主要操作是：注射和采血(26%)、處理醫(yī)療垃圾(23%)、工作時(shí)和其他醫(yī)務(wù)人員或器械發(fā)生碰撞(10%)、清洗消毒醫(yī)療器械時(shí)(10%)、建立靜脈通路時(shí)(6%)、翻新針頭時(shí)(6%)。

　　預(yù)防針刺傷害，提倡安全注射：

　?、?加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育和宣傳，提高自我防范意識(shí)，提倡安全操作。特別是在工作繁忙或搶救病人時(shí)，容易忽略個(gè)人防護(hù)，受到針刺傷害。

　　② 規(guī)范操作行為，熟練操作技術(shù)。掌握銳器的正確使用方法：不用手直接接觸使用后的針頭、刀片;不給針頭戴帽(必要時(shí)單手戴帽)，不人為折斷和弄彎針頭;給不配合的病人注射或輸液時(shí)應(yīng)該有人幫助。

　?、?執(zhí)行安全的銳器處理措施，使用安全耐刺、防滲漏的銳器盒，對(duì)于使用后的銳器直接進(jìn)入防滲漏、耐刺的收集盒，減少銳器暴露，銳器收集到3/4滿即停止使用，以減少刺傷的機(jī)會(huì)。

　　④ 配備必要的防護(hù)隔離措施，如戴手套等，脫手套后認(rèn)真洗手。

　?、?制定安全防護(hù)措施，了解針刺傷后的應(yīng)急處理方法。

　　⑥ 建立針刺傷報(bào)告制度：如不慎被銳器刺傷，應(yīng)立即采取應(yīng)急措施并報(bào)告、登記：如發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)、具體部位、損傷程度、處理方法、血清學(xué)檢測(cè)、評(píng)估和確定暴露級(jí)別，決定是否接種或預(yù)防性用藥。

　?、?建立職工健康檔案：進(jìn)行上崗前的健康體檢、免疫接種。

　?、?保證護(hù)士的數(shù)量：因針刺傷害不能工作時(shí)，很難保證護(hù)士的數(shù)量，而護(hù)士的短缺反過(guò)來(lái)使職業(yè)傷害增多，形成了一種惡性循環(huán)。

　　醫(yī)院感染

　　* 定義：住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染;但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

　　屬于醫(yī)院感染的情況

　　1、無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定在入院48小時(shí)后發(fā)生的感染;有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染。

　　2、本次感染直接與上次住院有關(guān)。

　　3、在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體的感染。

　　4、新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。

　　5、由于診療措施激活的潛在性感染。

　　6、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

　　不屬于醫(yī)院感染的情況

　　1、皮膚粘膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。

　　2、由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。

　　3、新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等)。

　　4、病人原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

　　標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。

　　特點(diǎn)：

　　(1)既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。

　　(2)強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。

　　(3)根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

　　(梁占雷)