識體相、辨椎曲、調(diào)陰陽 —中醫(yī)整脊臨證思路探討

頸腰痛等脊柱勞傷疾病是傷科門診的常見病、多發(fā)病，由于MRI、CT等大型檢查設備的普及運用，臨床醫(yī)生在該病診療中過度依賴影像檢查現(xiàn)象較普遍，致使椎間盤突出成為頸腰痛的臨床“禍首”，并導致治療也進入了誤區(qū)。究其原因，是該類疾病的臨床診療思路出現(xiàn)偏差：重視輔助檢查，忽視臨床查體；重視局部影像改變，忽視脊柱整體力線；強調(diào)椎間關節(jié)形變，忽視致病病因。而中醫(yī)整脊學從整體觀出發(fā)，系統(tǒng)、動態(tài)地研究脊柱傷病基礎，“識體相、辨椎曲、調(diào)陰陽”為臨床提供了較好的臨證思路，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗整脊同道。

一、識體相

“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧”(《難經(jīng)》第六十一難)，可見“望、聞、問、切”四診為中醫(yī)師的基本功，從患者的五官、九竅、舌苔、脈象變化來了解機體的生理機能，進一步察知人體內(nèi)臟的變化，這是中醫(yī)診斷的主要方法。對于傷科而言，更多是從人體表面的骨突、關節(jié)突、肌肉標志等去認識骨關節(jié)，并通過主動與被動運動來了解關節(jié)功能。如鑒別髖關節(jié)脫位的“粘膝征”、“臀努斜行征”等，都是從肢體的“體相”形態(tài)去認識機體的功能狀況?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云:“蓋一身之骨體，既非一致，而十二經(jīng)筋之羅列序?qū)?又各不同,故必素知其體相，識其部位……”所謂“知其體相”，就是在整體觀指導下，從觀察體表皮毛、肌肉、血脈、筋骨等“體相”變化來知曉相應的內(nèi)部生理病理的變化，這是“識體相”。

在診斷骨關節(jié)損傷時《理傷續(xù)斷方》強調(diào)要“相度”，《回回藥方》強調(diào)要觀察骨關節(jié)的“動靜”,《世醫(yī)得效方》也是在“體相”的基礎上鑒別骨折和脫位。“體相”是認識骨、關節(jié)損傷的方法，同時“體相”恢復也是治療效果的驗證。骨折脫位的整復，如果達到功能復位，其“體相”必恢復正常。如肩關節(jié)脫位整復后檢驗方法,“上至后腦，反手于背”；肘關節(jié)脫位整復要“合掌并齊”；髖關節(jié)脫位整復時，要求“腳跟對齊,再尖對齊”等等。

“體相”是人類進化與個體成長以及勞動生產(chǎn)、生活習慣等過程中適應自然的外在表現(xiàn)。體相觀,實則人體的信息觀，表現(xiàn)在脊柱上尤為突出。人類從猿到人，適應直立行走的需要，后天形成腰曲與頸曲，加上先天的胸曲與骶曲，就形成了類似“S”形彈簧的四個生理彎曲：頸曲、胸曲、腰曲、骶曲。其中頸曲、腰曲突向前方，胸曲、骶曲突向后方。這樣，人在體行走、跳躍時脊柱會象彈簧那樣發(fā)生變形而分解來自地面的沖擊力，從而保護人體內(nèi)臟、腦組織免受損傷，保障了頭、軀干、骨盆間正常的生理活動。脊柱和四肢帶骨根據(jù)其功能的需要，在運動及生產(chǎn)活動中自我調(diào)整，而表現(xiàn)出不同的“體相”，是脊柱、骨關節(jié)周圍拮抗肌功能運動及適應重力影響的結(jié)果。識“體相”，既是從功能認識人體的方法，也是現(xiàn)代功能解剖學研究的科學方法。

由于人體是以脊柱為縱軸的對稱結(jié)構(gòu)，當肢體齊全無畸形時，人體左右是基本平衡的，整個脊柱尤其是頸腰椎的前后位的力學平衡靠拮抗肌群牽拉并遵循平行四邊形的數(shù)學法則。人體成長與衰老過程中，脊柱周圍肌群容量、肌力的增盈或衰減也是按一定比例進行，當其比例失衡時即可出現(xiàn)前后肌群力的不平衡，而出現(xiàn)脊柱“體相”的改變。如：腹肌薄弱背肌強大時，出現(xiàn)腰曲增大，骨盆前傾；臀肌及腘繩肌強大時，可引發(fā)骨盆后傾、腰曲變小等等。所以，脊柱“體相”改變與脊柱椎間關節(jié)功能及脊柱周圍肌群的力學息息相關，并可直接表現(xiàn)脊柱椎曲的改變，觀“體相”醫(yī)生可得知脊柱整體力線及頸、胸、腰、骶等節(jié)段力學關系的第一手印象資料。

同時，脊柱“體相”變化對上下肢帶骨或鄰近關節(jié)產(chǎn)生直接影響，如“腰曲”變直時，骨盆前傾，髂骨旋前使坐骨結(jié)節(jié)后移，從而使股后腘繩肌緊張，膝關節(jié)可出現(xiàn)“屈曲”體相，髂骨前旋時帶動臀大肌，髂骨外展外旋來補償，大腿呈現(xiàn)外展“體相”；胸曲增大“圓背”時，斜方肌、胸大、小肌及三角肌前群短縮，肩胛骨呈現(xiàn)向上向前“體相”，后側(cè)背闊肌拉緊，肩關節(jié)呈現(xiàn)內(nèi)旋“體相”等等。反之，觀髂骨、肩胛骨“體相”甚至肩、膝關節(jié)的“體相”改變也可間接反映脊柱力學的改變狀態(tài)。如：膝關節(jié)屈曲伸直障礙可推斷腘繩肌短縮，骨盆前傾的可能。聳肩，肩胛骨上移也可推論斜方肌、菱形肌、肩胛提肌短縮，頸胸椎曲度也會隨之發(fā)生改變。

所以、觀脊柱“體相”應有整體觀、動態(tài)觀與系統(tǒng)觀，應有關節(jié)功能位與重力位，并包括靜止與動態(tài)的觀察，同時應結(jié)合鄰近關節(jié)姿態(tài)進行相關系統(tǒng)分析，從而發(fā)現(xiàn)疾病癥結(jié)，為下一步臨床診療提供思路。

二、辨椎曲

成人脊柱的“頸曲、胸曲、腰曲、骶曲”四個生理彎曲是人體脊柱結(jié)構(gòu)與功能高度適應性的重要表現(xiàn)，也是脊柱生理功能的完美體現(xiàn)和保障。脊柱運行以骨盆為中心，頭顱、胸廓、骨盆三個“圓筒”在肌肉帶動下做圓運動，其協(xié)調(diào)與制約靠“樞紐關節(jié)”并遵循圓運動之規(guī)律，“動之始則陽生，動之極則陰生；靜之始則柔生，靜之極則剛生”，表現(xiàn)在脊柱曲度變化則是“骶曲增大，腰曲必縮小，胸曲增大，頸曲必變小”，充分反映了人體脊柱運動的整體協(xié)調(diào)性，其錯位則可謂“牽一發(fā)而動全身”。同時，受直立行走影響而后天形成的頸腰椎的椎曲決定了神經(jīng)、血管的走行通道，一旦脊柱失穩(wěn)，椎節(jié)錯位，椎曲紊亂則壓迫神經(jīng)、血管、脊髓，影響其支配的臟腑功能、累及四肢百骸，造成相應的臨床癥狀。所以，“椎曲改變”是脊柱力學紊亂最直觀的依據(jù)，也是中醫(yī)整脊臨床治療療效的判斷標準，“辨椎曲”就是借助頸腰椎重力位X光片并輔助CT/MRI，發(fā)現(xiàn)錯位的椎體節(jié)段及其與脊柱整體力線改變的相互關系，結(jié)合“體相”找到原發(fā)病因。

脊柱椎間關節(jié)由前面的椎間盤關節(jié)和后側(cè)左右各一的關節(jié)突關節(jié)，構(gòu)成三角力學關系，由于前后關節(jié)不在一個水平面上，加上強大肌肉韌帶的牽拉，椎間關節(jié)運動較穩(wěn)定。然而一旦錯位則會出現(xiàn)椎間關節(jié)角狀運動從而導致椎曲紊亂與椎間孔變窄。其中，靜力性脊柱勞傷病的“椎曲”改變動力基礎為椎間盤髓核脫水、在重力影響下的椎間盤高度下降導致脊柱周圍肌群的力學失衡。辨“椎曲”可直接了解脊柱椎間關節(jié)位置關系及重力位下整個脊柱的功能活動狀態(tài)，從而判定脊柱周邊肌群的失衡狀態(tài)。如：當腰曲增大、骨盆前傾、髂骨后旋、骶骨前傾、腰骶軸交角變小時，多為髂肋肌胸纖維（淺層）過強，腹肌薄弱；當腰曲變直、骨盆后傾、骶骨后伸、腰骶軸交角增大時，腹肌或髂腰肌短縮，豎脊肌薄弱或臀肌、大腿后側(cè)肌群過強；當上弓下曲、脊柱側(cè)彎、骶骨前傾旋轉(zhuǎn)、腰骶軸交角變小時，多為髂肋肌胸纖維（淺層）過強，腹肌薄弱，腰大肌、腰方肌不對稱牽拉等等。

所以，中醫(yī)整脊臨證第一要務是“辨椎曲”，根據(jù)脊柱“椎曲”改變確定脊柱椎間關節(jié)錯位節(jié)段與脊柱力線的失衡狀態(tài)，判定“椎曲”紊亂病機和過強、過弱的肌群，從而確立“理筋、調(diào)曲、練功” 的個性化治療方案，恢復脊柱動態(tài)平衡。目前，韋以宗教授提出“椎曲論”、“頸腰椎椎曲分級標準”及“以宗四維牽引調(diào)曲法”得到了世界中醫(yī)整脊專家普遍認同，并將“椎曲”恢復作為脊柱勞傷病治療目標及療效評定標準。

三、調(diào)陰陽

“所謂陰陽者，一分為二也！”（《類經(jīng)·陰陽類》）即陰陽為事物對立統(tǒng)一的兩個方面，其相互關聯(lián)、相生相克，又能消長轉(zhuǎn)化、陰陽自和，保持相對平衡。表現(xiàn)在脊柱穩(wěn)定上，陰陽則是人體以脊柱為中軸的前后拮抗肌群的動力平衡。當人體衰老時，椎間關節(jié)蛻變，脊柱前后肌群肌力也會保持相對穩(wěn)定的比例而維持脊柱平衡。如果因“寒、暑、濕、風”等邪氣侵襲，“大筋緛短，小筋馳長，緛短為拘，馳長為萎，四維相代，陽氣乃竭。”（《素問·生氣通天論》）則出現(xiàn)拮抗肌群比例失調(diào)、動力失衡，導致脊柱不穩(wěn)。中醫(yī)整脊技術“筋骨并重”治療頸腰椎勞傷病，主要包括整復椎間關節(jié)錯位與調(diào)整脊柱整體力線失穩(wěn)，即解決椎間關節(jié)旋轉(zhuǎn)錯位導致的椎間孔或椎管的變窄，改善患椎關節(jié)局部的高張力狀態(tài)以及神經(jīng)、血管等調(diào)控系統(tǒng)的微循環(huán)障礙，又要兼顧脊柱整體，恢復其周圍拮抗肌力的平衡，達到“骨正筋柔”的平和狀態(tài)。

所以，“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”（《素問·至真要大論》），調(diào)陰陽，即松緛短，調(diào)馳長，同樣適用于脊柱勞傷病的防治。其總的指導方針仍是“實者瀉之，虛則實之，宛陳則除之”（《素問·三部九候論》）。具體表現(xiàn)則是：四維牽引合手法正脊骨調(diào)椎曲、松緛短，來解決脊柱椎曲的紊亂；骨空針減張調(diào)壓，快進快出，來消除筋膜張力、減輕肌肉及骨關節(jié)的內(nèi)壓，可快速解決肌肉、筋膜拘攣緛短問題，并解除其微循環(huán)障礙；當一側(cè)肌群張力下降，動力不足時，可采用豪針調(diào)壓“虛則實之”，快進慢出，游巷尋氣，調(diào)高筋膜及肌肉的張力，提升機體免疫力以調(diào)馳長；當機體感受寒邪，肌膚血管收縮組織缺血缺氧時，采用溫針、焠針、灸法、藥熨法等調(diào)冷壓溫煦肌膚，促進肌球蛋白的水化，緩解肌肉痙攣；當合并組織炎癥時采用挑刺、圍刺、刺筋、刺絡放血等消除局部充血、瘀血、粘連條索、痛性硬結(jié)等，調(diào)熱壓以有利炎性水腫組織的恢復；當病程日久，累積肝腎，督脈空虛時，靠單一手法、針灸等調(diào)陰陽就會收效甚微，例如常見的腰椎間盤積氣、嚴重腰椎骨關節(jié)病、腰椎不穩(wěn)等患者，則需針藥結(jié)合、綜合治療方能奏效。臨床施藥則需溫補坎陽、補腎壯骨、驅(qū)濕暖土，如四逆湯、腎氣湯、姜甘苓術湯等，并輔以鹿茸、鹿角膠、鹿角霜、全蝎、蜈蚣、地龍等血肉有情之品，附子、肉桂、黃芪等峻補藥以通督補腎益髓，同時配合個性化導引鍛煉方能加強與鞏固療效。

綜上所述，中醫(yī)整脊臨證三步曲“識體相、辨椎曲、調(diào)陰陽”中，識體相、辨椎曲是診斷、是基本功，采用中醫(yī)整體觀，系統(tǒng)、動態(tài)地認識頸腰椎病等脊柱勞傷病的病機，辨定脊柱錯位節(jié)段及陰陽失衡方向；調(diào)陰陽則是因病施治，“實則瀉之，虛者補之”，疏通脊柱調(diào)控系統(tǒng)，恢復頸腰椎曲及脊柱力線，達到陰陽動態(tài)平衡。這樣，三大法則（理筋、調(diào)曲、練功）才會運用精準，四大療法（手法、針灸、內(nèi)外用藥、練功）實施得當，明確了頸腰痛等脊柱相關疾患臨床診療思路，是該類疾病臨床規(guī)范化診療的有利補充。

——本文于2018年12月8日廣西南寧“第三屆世界脊柱健康論壇暨第十四次全國中醫(yī)整脊學術大會”交流并發(fā)表于論文集