峰回路轉(zhuǎn)---不一樣的昏迷

有一天病房來了一位外地女性患者，68歲，突發(fā)言語不利13小時，意識障礙4小時來院。既往高血壓病、右踝骨骨折、左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板固定；診斷抑郁癥三年。

    入院當(dāng)時查體：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，疼痛刺激可見雙下肢回縮，雙側(cè)巴士征中性，余查體欠合作。血壓100/70mmHg，心率50次/分，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕性羅音，律齊，腹膨隆，叩診鼓音明顯，左膝關(guān)節(jié)發(fā)紅腫脹，雙下肢無指凹性水腫。

    患者急性起病，接診醫(yī)生首先考慮急性腦血管病，頭顱CT排除出血，因患者體內(nèi)有鋼板，不能行頭顱核磁共振檢查，所以顱內(nèi)是否有新發(fā)梗死灶不能明確。當(dāng)時接診醫(yī)生請我查看病人，我發(fā)現(xiàn)病人的查體有不支持血管病的部分。因?yàn)槿绻颊咄话l(fā)昏迷，急性起病，如果是腦血管病，神經(jīng)科定位一般是頸動脈系統(tǒng)大血管病變或是后循環(huán)腦干部分病變引起，可是患者的局灶體征都不支持血管病。

    根據(jù)病史我考慮代謝性腦病可能性大。急查的血指標(biāo)低鈉（108mmol/l，正常120-135mml/l），血磷酸激酶高(5095，正常值200u/l以下)，詢問病史，家屬說家里是外面做外賣烙餅的，屋外有煤火，又急查碳氧血紅蛋白指標(biāo)，回報正常，但脫離環(huán)境已經(jīng)較長了?，F(xiàn)在明確診斷有一定難度，囑先對癥處理。但患者入院后兩小時逐漸清醒，血鈉還沒有糾正，所以大家討論后都認(rèn)為暫考慮一氧化碳中毒可能性大，繼續(xù)完善其它內(nèi)科檢查排除其他腦病。

    病人清醒了，肢體活動自如，一般情況較好，因患者是外地自費(fèi)人員，病情好轉(zhuǎn)兩天后即轉(zhuǎn)出了監(jiān)護(hù)室。轉(zhuǎn)出后病人一般情況尚可，因有抑郁癥病史，請心理科會診，加用氟西汀及奧氮平，病人病情平穩(wěn)。

    戲劇性的變化發(fā)生在患者轉(zhuǎn)出去第三天的夜間，患者再次突發(fā)呼吸困難伴意識障礙，夜班值班醫(yī)生迅速將患者再次轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，給予插管上呼吸機(jī)等一切搶救處理，一晚上的處理后后患者生命體征尚平穩(wěn)。

    早晨管床醫(yī)生讓我再查看一下病人，我還沒走到病人床前，夜間值班的醫(yī)生就快速走過來，面色雖然蠟黃，但卻非常興奮的告訴我說：“主任，我知道這個病人是什么病了，她應(yīng)該是甲減危象。所有的陽性體征都支持。她入院后一直有頑固性低鈉，心律還慢，血壓還低，戲劇性的意識障礙都可以解釋，甲狀腺功能測定的血我已經(jīng)讓追結(jié)果了”。

    兩小時甲狀腺結(jié)果回報甲狀腺功能指標(biāo)異常減低，支持甲減危象。請內(nèi)分泌科會診，給予激素及甲狀腺素片等治療，病人快速脫離呼吸機(jī)，恢復(fù)迅速，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科繼續(xù)治療。

  這個病人有她的特殊性，病人從沒做過甲狀腺方面的檢查，甲減病人的浮腫臉面沒有，皮下及臟器的水腫不明顯，總之與我們平時比較典型的甲減病人表現(xiàn)有出入。

    對于一個以突發(fā)昏迷為表現(xiàn)就診于神經(jīng)科的疾病，我們經(jīng)常會往神經(jīng)科疾病上面想，當(dāng)然需要鑒別昏迷的疾病醫(yī)生也都會想到并給予檢查，只是這個病人甲狀腺功能的血指標(biāo)醫(yī)生開晚了兩天，又趕上周末結(jié)果也回報晚了，病人如果不發(fā)生再次的昏迷，就會給我們的診斷帶來了一些挑戰(zhàn)。好在我們的值班醫(yī)生能在患者病情危重的情況下，不只是單純的處理突發(fā)情況，還能在處理問題時去動腦筋想問題，最后能在短時間內(nèi)給予明確診斷，讓病人迅速恢復(fù)正常。這是一名優(yōu)秀醫(yī)生的素質(zhì)，不僅歷練了自己，也豐富了自己。

    我們科室除了普通病房的工作外，還要肩負(fù)神經(jīng)重癥病房的工作，這個病例出現(xiàn)以后，大家迅速學(xué)習(xí)了甲減危象的病因病理及臨床表現(xiàn)和處理，分析次病人再次昏迷為本身呼吸有些費(fèi)力，家屬抗抑郁藥物對于呼吸的抑制，導(dǎo)致患者血二氧化碳儲留而昏迷，血?dú)鈾z查結(jié)果支持這個分析判斷。我們科室的每位醫(yī)生都足夠優(yōu)秀，能撐起擔(dān)子，我為我有這樣的團(tuán)隊(duì)而驕傲，我因我們團(tuán)隊(duì)中每一位成員的優(yōu)秀而欣慰。

    對于病人而言，因我們的優(yōu)秀，讓困擾病人三年的舌大感、皮膚干燥、腹脹、腹痛、便秘及進(jìn)食差以及抑郁癥等表現(xiàn)也最終被診斷明確，我們再次體會做為醫(yī)生的自豪。

順便介紹一下這個疾病

    甲狀腺功能減退，是由于甲狀腺素缺乏，機(jī)體代謝活動下降所引起的臨床綜合癥，成人后發(fā)病的稱為“成人甲減”，重者表現(xiàn)為粘液性水腫，故又稱為“粘液性水腫”，昏迷者稱“粘液性水腫昏迷 ”，胚胎期或嬰兒期發(fā)病者，嚴(yán)重影響大腦和身體生長發(fā)育，成為癡呆侏儒，稱“呆小病”或者“克汀病”。

臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為：

1、代謝減低：甲減危象患者代謝減低主要表現(xiàn)為皮膚干燥、毛發(fā)稀疏、聲音嘶啞、脛前非可凹性浮腫、舌大、跟腱反射弛張期延遲等。

2、精神異常：甲減危象患者可出現(xiàn)嗜睡、精神活動緩慢、記憶力減退、認(rèn)知功能紊亂、癲癇、抑郁、淡漠、昏睡、木僵、昏迷等精神異常癥狀。

3、低體溫：幾乎所有的甲減危象患者都表現(xiàn)低體溫，80%的甲減危象患者的體溫低于35.5攝氏度，雖然體溫低，但是患者并沒有寒顫。

4、心血管異常：甲減危象時患者心血管異?？沙霈F(xiàn)舒張壓升高，收縮壓下降，脈壓差低。

5、呼吸系統(tǒng)：甲減危象患者常出現(xiàn)呼吸抑制，可導(dǎo)致肺泡低通氣并進(jìn)展到低氧血癥，最終導(dǎo)致二氧化碳麻醉和昏迷。

6、胃腸道反應(yīng)：不少甲減危象患者可出現(xiàn)厭食、惡心、腹痛、便秘、腹脹，部分患者吞咽困難伴隨會厭反應(yīng)延遲等胃腸道反應(yīng)。

7、感染：甲減危象患者感染以肺部為多見，其次為泌尿系感染。老年患者對感染的反應(yīng)差，缺乏機(jī)體對感染出現(xiàn)的發(fā)熱、出汗、心率快、白血病升高等反應(yīng)。

　　以上就是針對甲減危象的7個臨床表現(xiàn)的介紹，廣大患者現(xiàn)在對甲減都比較清楚了，希望通過閱讀之后能夠?qū)δ兴鶐椭?，對于甲減我們一定要注意異常變化，及時的去正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行治療。

不一樣的昏迷峰回路轉(zhuǎn)的結(jié)局，只是因?yàn)獒t(yī)生的每次努力。醫(yī)生學(xué)無止境，醫(yī)生在工作中對于疾病知識的不斷探索永遠(yuǎn)在路上！