近年來,我國的前列腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，給患者帶來了很大的痛苦。如何做到早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療，是迫在眉睫的問題。目前，我科在鄧剛主任的帶領(lǐng)下成功開展了超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺飽和穿刺活檢術(shù)，對于早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌及前列腺其他疾病的診斷與鑒別發(fā)揮出獨特的優(yōu)越性。而作為泌尿外科的一名護(hù)理人員，對于新開展項目的各項工作和注意事項就要做到了然于胸。

日前，前列腺穿刺活檢術(shù)一般分為兩種：經(jīng)直腸途徑穿刺和經(jīng)會陰途徑穿刺。以往我院開展的都是經(jīng)直腸途徑穿刺，這種方式需要灌腸準(zhǔn)備，取截石位穿刺，對患者而言既痛苦又存在感染風(fēng)險。經(jīng)會陰前列腺穿刺是近年來改進(jìn)后的穿刺方式，通過超聲引導(dǎo)將穿刺活檢針經(jīng)過會陰部軟組織直接穿刺進(jìn)入前列腺外腺內(nèi)進(jìn)行組織切割?？蓪ｉT針對外腺或內(nèi)腺進(jìn)行多次取材，避免了腸道損傷，痛苦小，并發(fā)癥少。經(jīng)直腸前列腺穿刺涉及外周帶區(qū)域較小，樣本量偏少，且穿刺針與外周帶交叉,取得的標(biāo)本多為移行帶增生的前列腺組織,容易發(fā)生漏診。經(jīng)會陰途徑陽性率顯著高于經(jīng)直腸途徑。經(jīng)會陰途徑穿刺漏診率較低,主要因為穿刺針縱向平行于直腸經(jīng)前列腺尖部通過,可以取得更多的前列腺外周帶組織標(biāo)本,而這些部位正是前列腺癌的好發(fā)部位。

經(jīng)會陰穿刺與經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢相比還具有以下優(yōu)點：首先,會陰部皮膚的消毒比直腸消毒容易而且確切,所以經(jīng)會陰穿刺活檢發(fā)生感染的可能性大大降低,術(shù)前無需使用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的可能性也極小。其次，由于許多老年患者因為冠心病等疾患需長期服用阿司匹林等抗血小板藥物，經(jīng)會陰穿刺允許此類患者縮短停用抗血小板藥物時間，甚至在特定患者中不停用該類藥物，從很大程度上規(guī)避了患者圍穿刺期發(fā)生心血管系統(tǒng)合并癥的風(fēng)險。

一、什么樣的患者需要前列腺穿刺？

1、直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié)，任何PSA 值；

2、前列腺超聲或MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶，任何PSA 值；

3PSA＞10μg/L；④PSA4~10μg/L，f/t PSA可疑或PSAD值可疑。

 二、 前列腺穿刺結(jié)果可以提供我們什么信息？

1、是良性腫瘤還是惡性腫瘤？

2、腫瘤的類型，腺癌？神經(jīng)內(nèi)分泌癌？

3、Gleason評分，有助于指導(dǎo)治療方案及了解預(yù)后

三、什么樣的患者不能進(jìn)行前列腺穿刺

1、處于急性感染期、發(fā)熱期；

2、有高血壓危象；

3、處于心臟功能不全失代償期；

4、有嚴(yán)重出血傾向的疾?。?/span>

5、處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期；

6、有嚴(yán)重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變。

四 、前列腺穿刺患者需要做哪些準(zhǔn)備？

1、穿刺術(shù)前常規(guī)檢查：患者行前列腺穿刺活檢術(shù)前應(yīng)常規(guī)行血、尿、糞三大常規(guī)及凝血功能檢查，有肝腎功能異常病史者需復(fù)查肝腎功能，還有心電圖等。因前列腺穿刺活檢術(shù)會引起前列腺局部MRI影像的改變，故如需通過MRI評估臨床分期，通常建議在前列腺穿刺活檢前進(jìn)行。肛診可以了解前列腺結(jié)節(jié)的情況及肛門收縮情況及是否有肛周疾病，有助于更好的進(jìn)行前列腺穿刺。

2、預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：喹諾酮類抗生素是首選，穿刺術(shù)后的嚴(yán)重感染多與喹諾酮類藥物耐藥有關(guān)。

3、腸道準(zhǔn)備：經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規(guī)操作。

4、圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用：對于有心腦血管病風(fēng)險、支架植入病史的長期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術(shù)期應(yīng)綜合評估出血風(fēng)險及心腦血管疾病風(fēng)險，慎重決定相關(guān)藥物的使用。阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥穿刺前應(yīng)停用3～5天，氯吡格雷應(yīng)停用7天，噻氯匹定應(yīng)停用14天，雙香豆素建議停用4～5天。

5、麻醉：通常大多數(shù)患者在經(jīng)直腸穿刺中未經(jīng)麻醉也能很好耐受。

五、前列腺穿刺相關(guān)并發(fā)癥有哪些？

前列腺穿刺后主要的并發(fā)癥包括感染、血精、血尿、血便、發(fā)熱、尿潴留、迷走神經(jīng)反射、前列腺炎、附睪炎等。

1.血尿：血尿是經(jīng)直腸前列腺穿刺的常見并發(fā)癥，主要是由于穿刺針刺破尿道或膀胱引起。穿刺術(shù)前停用抗凝血類藥物，穿刺時避開尿道和膀胱減少穿刺損傷，能夠有效減少血尿的發(fā)生。嚴(yán)重血尿時可留置三腔導(dǎo)尿管牽引壓迫止血。

2.血便：穿刺針損傷患者直腸黏膜可引起血便，血便的發(fā)生率較低，通常在穿刺術(shù)后很快消失。如在術(shù)中出現(xiàn)直腸出血，可利用手指壓迫出血點進(jìn)行止血。

3.感染：前列腺穿刺術(shù)后感染的發(fā)生率為0.1%~7.0%，嚴(yán)重感染可導(dǎo)致患者死亡。嚴(yán)重感染多與喹諾酮類藥物耐藥有關(guān)，如感染無法控制，應(yīng)及時行細(xì)菌培養(yǎng)并調(diào)整抗菌藥物使用策略。

4.迷走神經(jīng)反射：前列腺穿刺引起的患者過度緊張和不適可導(dǎo)致中度或嚴(yán)重的血管迷走神經(jīng)反射，發(fā)生率為1.4%~5.3%；主要表現(xiàn)為嘔吐、心動過緩和血壓下降。當(dāng)出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射時，可將患者體位調(diào)整為頭低腳高位并靜脈補液，以緩解相關(guān)癥狀。

六、穿刺后需要注意什么？內(nèi)、外痔，肛周或直腸病

1.建議臥床2個小時，2個小時后取出壓迫直腸創(chuàng)面的碘伏紗布，觀察是否有鮮血等；

2.術(shù)后可能出現(xiàn)血尿，建議多飲水，嚴(yán)重血尿需要留置三腔尿管；

3.建議術(shù)后第一天吃半流食；

4.出現(xiàn)發(fā)熱，血便，肛周不適及時告知醫(yī)生。

七，什么時候需要重復(fù)穿刺？

由于前列腺體積大，穿刺針數(shù)有限，或腫瘤生長位置比較隱秘，可能出現(xiàn)假陰性。當(dāng)?shù)?/span>1次前列腺穿刺結(jié)果為陰性，但直腸指檢、復(fù)查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌，可考慮再次行前列腺穿刺。如具有以下情況需要重復(fù)穿刺：①首次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級別PIN，尤其是多針病理結(jié)果如上；②復(fù)查PSA > 10 μg/L；③復(fù)查PSA 4~10 μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像學(xué)表現(xiàn)異常，如TRUS 或MRI 檢查提示可疑癌灶，可在影像融合技術(shù)下行興趣點的靶向穿刺；④PSA4~10 μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像學(xué)表現(xiàn)均正常的情況下，每 3個月復(fù)查 PSA。如PSA 連續(xù) 2次> 10 μg/L，或PSA速率（PSAV ）>0.75 μg/L/年，需要重復(fù)穿刺。

作者：董晶        燒傷泌尿二